КАМБАЛОВИДНАЯ (КМ) (m.soleus).
Камбаловидная и икроножная мышцы вместе образуют трехглавую мышцу голени, основную мышцу, сгибающую стопу в подошвенном направлении. Камбаловидная мышца является одной из наиболее важных мышц при беге и прыжках. Мышца осуществляет важную функцию мышечного венозного насоса, при патологии мышцы возможна склонность к обморокам и отечности нижних конечностей.
Клиника. При поражении камбаловидной мышцы появляется боль и болезненность в области задней поверхности икры (боль, ощущаемая в икрах по ночам, вызывается скорее патологией икроножной мышцы, чем камбаловидной), задней и подошвенной поверхности пятки и дистального конца пяточного сухожилия, возможно появление болей в крестцово-подвздошном суставе на этой же стороне. Боль в пятке является одним из отличимых признаков патологии мышцы. Боль может быть настолько невыносимой, что пациент не в состоянии при ходьбе наступать на пятку; по ночам боль в пятке не стихает. Гипертонус мышцы резко ограничивает тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Это может приводит к частым болям в пояснице, так как для выполнения бытовых движений таких, как подъем предметов с пола, вставание со стула, используются неоптимальные движения и напряжение мышц туловища (например, в виде избыточного наклона туловища вперед). Ходьба, подъем или спуск по лестнице становятся крайне затрудненными и болезненными. Нарушение деятельности мышечно-венозного насоса камбаловидной мышцы вызывает боль в икрах и стопах, сопровождающуюся отеком стоп и лодыжек. При этом у пациента появляется склонность к обморокам, особенно при необходимости подолгу стоять «смирно» или при ношении очень тугих эластичных колготок или носков с тугими резинками, что может нарушать венозный отток из нижних конечностей.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику у пациента с подозрением на гипертонус камбаловидной мышцы. Симптомы поражения камбаловидной мышцы часто сходны с таковыми при поражении икроножной мышцы, радикулопатии S1 корешка, частичным разрывом брюшка медиальной головки икроножной мышцы («теннисная нога»), воспалением вен, поражением коленного сустава, воспалением пяточного сухожилия, миофасциальными синдромами поражения других мышц, окклюзионными поражениями периферических артерий. Боль в пятке может вызываться также патологией квадратной мышцы подошвы и мышцей, отводящей большой палец стопы. Часто боли в пятке связываются с пяточной шпорой, однако рентгенологически подтвержденная пяточная шпора часто бывает бессимптомной и не вызывает болей в пятке. Следует учитывать, что поражении исшиокруральных мышц может появиться боль по задней поверхности ягодицы и бедра, симптом псевдоЛассега, нарушение движений L5-S1 позвоночно-двигательного сегмента.
Некоторые авторы выделяют отдельный синдром камбаловидной мышцы (надкостничная боль, медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости). При этом синдроме после выполнения повторных ритмичных физических упражнений (например, аэробика, бег) появляется боль в виде хронической периостальгиии, которая связана с расслоением или даже отделением надкостничного листка от кортикального слоя большеберцовой кости.
Анатомия. Камбаловидная мышца проходит от задней поверхности головки малоберцовой кости, проксимальной трети задней ее поверхности, средней трети внутреннего края большеберцовой кости, и сухожильно-апоневротической арки между проксимальными концами обеих бедренных костей (эта арка является основным местом прикрепления мышцы) до пяточного сухожилия, в составе которого сухожильная порция мышцы прикрепляется к медиальной трети пяточной кости. Сухожильно-апоневротическая арка образует крышу камбаловидного канала, внутри которого проходит задние большеберцовые артерии и вена и большеберцовый нерв. Подошвенная мышца начинается от бедренной кости проксимальнее места прикрепления к linea aspera латеральной головки икроножной мышцы, затем длинным сухожилием проходит между камбаловидной и икроножной мышцами до внутренней стороны задней поверхности пяточной кости. Подошвенная мышца это рудиментарная мышца, аналогичная длинной ладонной мышце верхней конечности.
Функция. Сгибание стопы в подошвенную сторону независимо от величины угла наклона голеностопного сустава совместно с икроножной мышцей, длинной малоберцовой мышцей и короткой малоберцовой мышцей, длинным сгибателем пальцев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы, задней большеберцовой и подошвенной мышцей против действия передней большеберцовой мышцей, длинным разгибателем пальцев стопы и третьей малоберцовой мышцей, которым помогает длинный разгибатель большого пальца стопы. Установка стопы в положение инверсии. КМ помогает удерживать голеностопный сустав в вальгусном положении, что бывает при сохранении равновесия, стоя на одной ноге. Стабилизация коленного сустава при ходьбе, сопротивление переднему смещению большеберцовой кости. Одна из наиболее важных мышц при беге и прыжках. Очень мощный мышечный венозный насос, который функционирует как «второе сердце».
Диагностика. Тестирование и лечение камбаловидной мышцы выполняется в положении ноги, согнутой в коленном суставе (!).
Общий и наружный осмотр. Пациенты с поражением икроножной и камбаловидной мышц очень часто страдают плоскостопием и передвигаются упругой походкой, у них отмечаются затруднения при быстрой ходьбе и ходьбе по пересеченной местности. Осматривают также отпечатки, вызываемые тугой резинкой эластичного носка на уровне голени ниже коленного сустава, набухание варикозно расширенных вен в положении стоя (в положении лежа варикозно расширенные вены голени не видны). Выполняется обязательная пальпация тыльных артерий стопы и задней большеберцовой артерии. Ахиллов рефлекс проверяется в положении пациента стоя на коленях. Туловище пациента должно располагаться строго вертикально, для устойчивости можно держаться руками за спинку стула. При поражении икроножной мышцы, рефлекс не меняется, рефлекс может несколько снижаться при сильном поражении камбаловидной мышцы. При миофасциальном поражении сухожильный рефлекс с пяточного сухожилия возрастает при любом сильном мышечном сокращении, например, при стискивании зубов или сжимании пальцев, в отличие от корешкового поражения. Гипертонус мышцы может привести к ошибочному предположению о том, что нижняя конечность на пораженной стороне более длинная, чем противоположная. Это связано с тем, что больной переносит массу тела на пальцы стопы, а не на пятку, удерживая пятку слегка приподнятой над поверхностью пола. Пациенты с гипертонусом камаловидной мышцы не в состоянии присесть на корточки (возможно приседание лишь на носках, в норме глубокое приседание на корточки возможно с касанием пятки опоры), для того, чтобы поднять с пола какой-либо предмет, они должны наклониться (перегнуться), при этом сильно перегружаются мышцы спины и может появиться боль в области спины и крестцово-подвздошного сустава.
Камбаловидная мышца – Исследование функционального состояния камбаловидной мышцы – положение лежа на животе и на спине. Первый вариант. Пациент: лежит на животе, нога на стороне исследования согнута в коленном суставе до 90 градусов. Второй вариант. Пациент: лежит на спине, таз расположен на краю кушетки. Нога пациента согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач: стоит у ножного края кушетки, сгибая под прямым углом ногу пациента в коленном и тазобедренном суставах. Кистью одной руки, расположенной на нижней части ахиллова сухожилия (большой палец с внутренней, остальные – с наружной стороны), врач фиксирует пятку больного. Кистью другой руки, охватывая стопу больного с наружной стороны (большой палец плантарно, остальные дорсально) врач исследует пассивное тыльное сгибание (разгибание) стопы. Выполнение: врач пассивно выполняет тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Оценка результатов исследования: при укорочении камбаловидной мышцы такое движение ограничивается и может появиться боль в области голеностопного сустава. Примечание: функциональное состояние камбаловидной мышцы проверяется при сгибании коленного сустава под углом 90 градусов, в этом положении реакция расслабленной икроножной мышцы снижается.
Камбаловидная мышца – Специфический скрининг-тест приседания – положение приседа на корточки. Выполнение: пациент глубоко приседает на корточки, не отрывая пятки от поверхности пола. Врач измеряет расстояние в см между пятками и полом. Оценка результатов исследования: при отсутствии тонического напряжения трехглавой мышцы, пациент приседает на всю стопу. Пациенты с гипертонусом трехглавой мышцы (особенно с поражением камбаловидной мышцы) не способны вообще присесть на корточки, либо приседают, стоя на кончиках пальцев. При выполнении этого теста может произойти повреждение связок коленного сустава, если колени сильно сгибаются, выдерживая нагрузку значительной массы тела.
Камбаловидная мышца – Дифференцированный тест укорочения икроножной и камбаловидной мышц. Тест тыльного сгибания стопы. Выполнение: пациент выпрямляет ногу и врач выполняет тыльное сгибание стопы. Оценка результатов исследования: при укорочении икроножной мышцы ограничение тыльного сгибания стопы более заметно при вытянутой ноге (при разгибании коленного сустава), тогда как для камбаловидной мышцы это не имеет значение.
Камбаловидная мышца - Тестирование гипертонуса - положение лежа на животе или на спине. Пациент: лежит на животе, таз на крае ножного конца кушетки, обе ноги пациента согнуты в коленных суставах до 90 градусов. Выполнение: врач надавливает на подошвенную поверхность передней части стопы в сторону кушетки. Оценка результатов исследования: объем тыльного сгибания стопы в норме должно составлять не менее 20 градусов. При гипертонусе мышце объем движения значительно сокращается. Примечание: подобное тестирование возможно провести в положении пациента лежа на спине, в этом случае исследование движений стопы проводится в положении ноги на стороне поражения сгибания до 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах.
Камбаловидная мышца - Диагностика слабости – положение стоя. Выполнение: пациент встает на подъем свода стопы (на подошвенную поверхность носка) одной ноги, придерживаясь руками за опору. Затем выполняет пржки на цыпочках, не касаясь пятками поверхности пола. Оценка результатов исследования: при слабости мышцы стопа имеет тенденцию поворачиваться внутрь (замещении функции камбаловидной мышцы передней большеберцовой мышцей или длинными разгибателями пальцев стопы) или кнаружи (замещение функции камбаловидной мышцы короткой и длинной малоберцовыми мышцами). В норме при сохранной силе трехглавой мышцы голени, пациент должен выполнить ко крайней мере 10 прыжков на цыпочках, не касаясь пятками поверхности пола.
Лечение. Следует отметить, что большинство рекомендуемых приемов, направленных на растяжение трехглавой мышцы голени выполняются в положении согнутого колена и на самом деле растягивают камбаловидную мышцу. Лечение икроножной мышцы выполняется в положении ноги, разогнутой в коленном суставе.
Лечение т.н. трехглавой мышцы голени желательно начинать с диагностики и лечения икроножной мышцы, как наиболее поверхностной, и только затем выполняется лечение камбаловидной мышцы.
Камбаловидная мышца - Активирование «насосной функции» – положение стоя. Пациент попеременно сокращает мышцы голени или переносит массу тела попеременно на пальцы одной или другой ноги. Примечание: такое действие помогает предотвратить застой крови в нижних конечностях и рекомендуется лицам, склонным к обморокам, при необходимости подолгу стоять «смирно».
Камбаловидная мышца – Самостоятельное растягивание и постизометрическая релаксация по Evjenth et Hamberg – положение стоя. Пациент: стоит, одной рукой придерживается за какой-нибудь предмет мебели для обеспечения устойчивости. Нога на стороне поражения отставлена назад, колено слегка согнуто, стопа направлена строго вперед и прямо. Для обеспечения дополнительного растягивания можно подложить клин под наружную сторону пятки, чтобы слегка эвертировать ее во время тыльного сгибания стопы. Выполнение: Мобилизация повторяющимися движениями. Пациент переносит массу тела на отставленную назад ногу и сгибает ногу в коленном суставе, увеличивая тыльное сгибание стопы постепенно повторяющимися движениями растягивая мышцу. Постизометрическая релаксация. 1. Пациент переносит массу тела на отставленную назад ногу и сгибает ногу в коленном суставе, выполняя предварительное пассивное растяжение мышцы небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу с минимальным усилием, опираясь о пол в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: во время выполнения приема пятка не отрывается от кушетки.
Камбаловидная мышца – Самостоятельная антигравитационная релаксация – положение приседа на корточки. Выполнение: пациент приседает на корточки, стараясь не отрывать пятки от пола и удерживает это положение в течение 20 –30 с. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером. Примечание: при выполнении приема может произойти повреждение связок коленного сустава, если колени сильно сгибаются, выдерживая нагрузку значительной массы тела.
Камбаловидная мышца – Самостоятельная мобилизация растягиванием и постизометрическая релаксация – положение стоя. Пациент: стоит на расстоянии одного своего шага от кушетки. Нога на стороне поражения согнута в коленном и тазобедренном суставах, стопой располагается на кушетке. Выполнение: Самостоятельная мобилизация растягиванием. Пациент совершает плавные ритмические движения качания выпрямленного туловища вперед, постепенно увеличивая амплитуду качающихся движений и увеличивая объем движений в голеностопном суставе. Упражнение повторяется 12-15 раз. Постизометрическая релаксация. 1. Пациент выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи приближения своего выпрямленного туловища к кушетке небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, надавливая стопой о кушетку с минимальным усилием в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы, переводит взгляд вниз и выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, одновременно увеличивая прогибания туловища минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: во время выполнения приема пятка не отрывается от кушетки.
Камбаловидная мышца – Самостоятельная постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Мобилизуемая стопа с подошвенной стороны фиксируется сцепленными в «замок» пальцами кистей обеих рук. Выполнение: 1. Пациент выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения тыльного сгибания стопы небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу при помощи вы
